Hvordan kan man behandle migræne under graviditet og amning?

Skrevet af: Samaira Younis, Læge og hjerneforsker ved Dansk Hovedpinecenter, Rigshospitalet Glostrup. Anja Sofie Petersen, Læge og hjerneforsker ved Dansk Hovedpinecenter, Rigshospitalet Glostrup. Ina Nørgaard, Læge ved Dansk Hovedpinecenter, Rigshospitalet Glostrup.

Kvinder i den fødedygtige alder er den befolkningsgruppe, hvor flest oplever migræne¹. Selvom migrænen ofte bedres under graviditeten, er dette ikke altid tilfældet. Derfor er det godt at vide, hvad der er af behandlingsmuligheder under graviditet og amning.

Hvad sker der med migrænen under graviditet og amning?

Man mener, at de naturlige hormonændringer i forbindelse med graviditeten er med til at ændre kvinders almindelige migrænemønster. I de fleste tilfælde forholder det sig heldigvis sådan, at kvinder oplever en bedring af migrænen fra andet trimester af graviditeten^2,3. Dette betyder, at behovet for behandling af migræne ikke er så stort hos disse kvinder. Hos lidt over halvdelen af de kvinder, som oplever bedring under graviditeten, vil migrænen efterfølgende vende tilbage til det samme mønster, som før graviditeten³. Det sker typisk indenfor den første måned efter fødslen³. Desværre er der en mindre andel af kvinder, som oplever forværring af migrænen under graviditeten med hyppigere eller kraftigere anfald^3,4. Forværringen sker særligt ved udgangen af første trimester. Forskere mener, at dette kan hænge sammen med, at der sker et fald i mængden af graviditetshormonet i blodet på dette tidspunkt. Denne ændring i graviditetshormonet er en naturlig del af graviditeten hos alle kvinder. Det er heller ikke ualmindeligt, at kvinder oplever et svært migræneanfald nogle dage efter fødslen. Forskerne mener, at dette kan skyldes det hurtige fald i det kvindelige kønshormon, østrogen, som også er en normal del af de hormonelle ændringer i forbindelse med fødslen⁴. Forskere har ikke kunnet give et klart svar på om amning kan forsinke migrænen i at vende tilbage i samme grad, som før graviditeten. En undersøgelse viste for eksempel at amning forsinkede migrænen i at vende tilbage med mindst én måned⁵, mens andre undersøgelser ikke med sikkerhed har kunnet vise denne sammenhæng⁶. Det kan være svært at finde rundt i hvordan man kan og må behandle migrænen, når man er gravid eller ammer. I denne artikel vil vi gennemgå den anbefalede behandling af migræne, når man er gravid eller ammer, som følger de retningslinjer, der foreligger ved Dansk Hovedpine Selskab². Det er vigtigt at understrege, at denne artikel beskriver generelle råd for behandling af migræne under graviditet og amning baseret på de gældende danske retningslinjer. Beslutningen om medicinsk behandling ved graviditet og amning skal altid tages i samråd med behandlende læge, da der kan være individuelle helbredsomstændigheder, der skal tages hensyn til.

Hvordan behandler man migræne under graviditet?

Anfaldsbehandling: Generelt bør man, så vidt muligt, undgå medicinsk behandling under graviditeten. Hvis man får et migræneanfald under graviditeten, er det anbefalet, at man først forsøger med ikke-medicinsk behandling². Den ikke-medicinske behandling indebærer blandt andet, at man under migræneanfaldet finder ro, hvile og for eksempel anvender ispakninger og lignende. Hvis dette ikke er tilstrækkeligt, og det er nødvendigt med medicinsk behandling, er anbefalingerne anderledes, end hvis man ikke var gravid. 

Hvis man har brug for medicinsk behandling for migræneanfaldet under graviditeten, er anbefalingen, at man anvender almindelig håndkøbssmertestillende medicin i form af paracetamol (for eksempel Panodil®) som førstevalg². Man bør begrænse brugen af paracetamol så vidt mulig⁴. Såfremt paracetamol ikke har tilstrækkeligt effekt, kan sumatriptan om nødvendigt anvendes som medicinsk behandling. Denne anbefaling bygger blandt andet på større undersøgelser, hvor kvinder havde taget sumatriptan under graviditeten inklusiv i det første trimester⁴. Forskerne bag disse undersøgelser fandt ikke en øget risiko for medfødte misdannelser eller for tidlig igangsættelse af fødsler hos gravide kvinder, som havde brugt sumatriptan. Andre forskere har undersøgt, hvordan sumatriptan virker på rottefostre for at blive klogere på sumatriptans virkning under graviditet⁴. Her fandt man frem til, at sumatriptan først er skadeligt for fostret, når det bliver givet i enormt høje doser. Det drejer sig altså om doser, som ligger langt over den almindelig sumatriptan dosis, som vi bruger til behandling af migræne hos mennesker⁴. De øvrige triptaner, som for eksempel rizatriptan (Maxalt®), bør ikke anvendes. Dette skyldes blandt andet, at de andre triptaner ikke er undersøgt i samme grad som sumatriptan. Derfor ved man ikke med sikkerhed, hvorvidt de er sikre at anvende under graviditeten. Det anbefales heller ikke at man under graviditeten anvender ibuprofen, eller andre former for medicin af samme type, kaldet NSAID, til at behandle migræne, og disse bør derfor undgås². Hvis der er behov for kvalmestillende behandling i forbindelse med migræneanfaldet, kan metoclopramid om nødvendigt anvendes². Det anbefales ikke at bruge domperidon, som er en anden type kvalmestillende medicin.

Forebyggende behandling: Som forebyggende behandling anbefales generelt ikke-medicinsk behandling for at undgå eller reducere risikoen for at få migræneanfald under graviditeten. Som ikke-medicinsk behandling anbefales helt overordnet en så balanceret og regelmæssig hverdag som mulig med god struktur². Dette indebærer blandt andet regelmæssige og næringsrige måltider, god nattesøvn, fysisk aktivitet og ro. Der er forskere, som blandt andet har vist, at forbedring af nattesøvn med god søvnhygiejne kan give færre migræneanfald⁴. Det er velkendt, at migræneanfald kan fremprovokeres af forskellige faktorer, heriblandt stress og ændret søvnmønster⁷. Derfor vil det være en fordel at følge en så regelmæssig og rolig livsstil som muligt, som beskrevet ovenfor. Forebyggende medicinsk behandling bør om muligt undgås, når man er gravid. Som nævnt tidligere, så bliver migrænen heldigvis oftest bedre under graviditet, hvilket gør, at der ikke umiddelbart vil være behov for forebyggende behandling. Hvis det bliver nødvendigt med medicinsk behandling, kan man anvende betablokkere i laveste mulige doser⁴. Det er dog forbundet med risiko for bivirkninger hos det nyfødte barn med blandt andet lav puls, lavt blodtryk og lavt blodsukker³. Andre forebyggende medicinske migrænebehandlinger anbefales ikke. 

Hvordan behandler man migræne når man ammer?

Anfaldsbehandling: Førstevalget ved behandling af migræneanfald, når man ammer, er ikke-medicinsk behandling, på samme måde, som under graviditeten. Denne behandling er beskrevet under afsnittet om graviditet og anfaldsbehandling. Hvis ikke-medicinsk behandling er forsøgt, og den er utilstrækkelig, kan man forsøge medicinsk behandling. Hvis man tager medicin, når man ammer, vil den generelt og i varierende grad finde vej til modermælken⁴. Derfor bygger anbefalingerne for medicinsk behandling under amning blandt andet på hvor lille mængde af medicinen, man kan forvente at finde i modermælken og uden at være til fare for barnet⁴. Førstevalget blandt medicinsk behandling af migræneanfald, når man ammer, er paracetamol. Ibuprofen kan også benyttes og foretrækkes fremfor andre NSAID’er (for eksempel Bonyl®). Det skyldes, at ibuprofen bliver i kroppen i kortere tid samt at mængden af medicinen i modermælken er lav^3.4 Sumatriptan og eletriptan kan om nødvendigt anvendes under amning². Forskere har vist at både sumatriptan og eletriptan overføres i ubetydelige mængder til barnet ved amning⁴. Der har ikke været beskrevet bivirkninger hos barnet efter sumatriptan eller eletriptan. Der er meget begrænset viden om de øvrige triptaner under amning, hvorfor disse ikke kan anbefales. Hvis man bruger de øvrige triptaner, frarådes amning i mindst 12 timer efter man har taget medicinen². Hvis man har mulighed for det, kan man amme umiddelbart før man tager medicinen således, at der går længst mulig tid inden man skal amme igen². Håndkøbsmedicinen acetylsalicylsyre (som for eksempel indgår i treo og kodimagnyl) bør undgås. Forskere mistænker, at acetylsalicylsyre gennem modermælken kan give forstyrrelser i blodpladerne samt en sjælden leversygdom hos barnet³. Hvis man har brug for kvalmestillende medicin, kan metoclopramid om nødvendigt anvendes. Man bør dog være forsigtig med at bruge kvalmestillende medicin, hvis man ammer. Man forventer dog ikke skadelig effekt på barnet ved brug af metoclopramid enkelte gange³. Der er også den mulighed, at barnet overgår til modermælkserstatning og derved frafalder alle behandlingsrestriktioner for kvinden. Det er vigtigt at understrege, at medicinsk behandling under amning er en individuel vurdering af den enkelte kvinde, som i samråd med den behandlende læge beslutter sig for den behandling, der passer bedst.

Forebyggende behandling: På samme vis som under graviditeten, anbefaler man primært ikke-medicinsk forebyggende behandling med så regelmæssig livsførelse som muligt. Dette kan forståeligt nok være udfordrende med en nyfødt, som fører til en ændret hverdag og bekymringer, som kan medvirke til at forværre migrænen. Man anbefaler dog generelt at forsøge at undgå medicinske forebyggende behandlinger under amning på baggrund af den nuværende viden. Såfremt migrænesituationen er uholdbar, anses forebyggende behandling med betablokker (for eksempel metoprolol), som den mest sikre for barnet og er førstevalget. Betablokkere udskilles i lav koncentration i brystmælken, men der er stadig en lille risiko for bivirkninger hos barnet i form af lav puls, lavt blodtryk og for lavt blodsukker³. Som næste mulighed kan amitriptylin eller valproat bruges i de tilfælde, hvor det er nødvendigt med forebyggende behandling. Ved behandling med amitriptylin (for eksempel Saroten®) er der risiko for bivirkninger hos barnet, såsom mundtørhed og forstoppelse, på trods af lille overførsel via brystmælken. En forklaring kan være at medicinen er lang tid om at udskilles fra kroppen³. Valproat overføres i mindre grad til barnet via modermælken og er ikke umiddelbart til fare for barnet³. Det anbefales dog, at man er ekstra opmærksom på ikke at blive gravid igen, imens man behandles med valproat, da det kan være skadeligt for fostret³. Kosttilskuddene magnesium og riboflavin anses som sikre under amning³.

Hvorfor ved vi ikke mere om migrænebehandling under graviditet og amning

Der kan være flere forskellige forklaringer på, hvorfor vi ikke ved mere om behandling af migræne under graviditet og amning. Thalidomid-skandalen i begyndelsen af 1960’erne gjorde lægevidenskaben opmærksom på sårbarheden hos fosteret i den gravide kvindes mave. Siden da har forskere været tilbageholdende med at lade gravide og ammende deltage i de undersøgelser, man laver, når ny medicin bliver testet, inden det kommer på markedet. Forståeligt nok er kvinder også tilbageholdende med at tage medicin under graviditet og amning, fordi man vil være ekstra forsigtig og ikke skade fostret eller barnet. Således er meget få fostre blevet udsat for medicin, og i mange tilfælde kender vi derfor ikke til medicinens eventuelle konsekvenser. Derfor er læger også utrolig forsigtige med at anbefale medicinsk behandling af migræne hos kvinder, som er gravide eller ammer. 

Litteraturliste:

(1) Ashina et al. Migraine: epidemiology and systems of care. Lancet. 2021; 397: 1485-1495.

(2) REFERENCEPROGRAM. Diagnostik og behandling af hovedpinesygdomme og ansigtssmerter. Dansk Hovedpine Selskab, 2020. 3. udgave.

(3) Amundsen S et al., Pharmacological treatment of migraine during pregnancy and breastfeeding. Nature Reviews Neurology. 2015; 11: 209–219.

(4) Calhoun, AH. Migraine Treatment in Pregnancy and Lactation. Curr Pain Headache Rep. 2017; 21:46.

(5) Sances, K et al. Course of migraine during pregnancy and postpartum: a prospective study. Cephalalgia. 2003; 23: 197–205.

(6) Kvisvik, EV et al. Headache and migraine during pregnancy and puerperium: the MIGRA-study. J Headache Pain. 2011; 12: 443–451.

(7) Russell M, et al. Migraine with-out aura and migraine with aura are distinct clinical entities: A study of four hundred and eighty-four male and female migraineurs from the  general population. Cephalgia. 1996; 16: 239–245. www.pro.medicin.dk