Skrevet af: Song Guo, læge, PhD

Inden for de seneste år har der været stigende interesse i behandling af klynge­hovedpine og migræne med neurostimulation, som er elektrisk stimulation af nerverne. En af fordel­ene ved neurostimulation er, at den kan hjælpe patienter, som ikke har effekt eller ikke tåler medicinsk behandling pga. fx bivirkninger. 

SPG neurostimulation på klyngehovedpineDet amerikanske firma Autonomic Techno­logies, Inc. (ATI) har udviklet en ny og lovende behandling af klyngehovedpine ved neurostimulation af en nerveknude i kinden, kaldet sphenopalatine ganglion (SPG). Behandlingen foregår ved at patienter får indopereret en chip i kinden, der kan stimulere SPG vha. en ekstern controller, som patienten sætter op til kinden ved anfald (se figur). Chippen bliver sat i den side, hvor patienten har smerterne. Bivirkningerne ved denne behandling har været få og består primært af nedsat følsomhed i kinden, som typisk normaliserer sig efter nogle måneder. Et forsøg fra 2010-2012 med 32 kroniske klyngehovedpinepatienter viste at stimulation af SPG havde effekt i 67% af patienterne, som oplevede enten mindre smerte eller færre anfald. Om denne behandling også kan hjælpe migrænepatienter er et utroligt spænd­ende spørgsmål, som vi forskere på Dansk Hovedpinecenter (DHC) aktuelt arbejder på at få besvaret.

SPG neurostimulation på migræneTeoretisk set er det sandsynligt, at SPG neurostimualation også vil virke på migræne. Godt nok er klyngehovedpine og migræne to forskellige hovedpine­lidelser, men de har mange ligheder. Begge hovedpineformer kommer i anfald, er typisk ensidige, kan behandles med sumatriptan og kan udløses af de samme substanser fx alkohol og neuropeptider. Klyngehovedpine er kendetegnet ved at være ledsaget af såkaldte autonome symptomer i form af tåreflåd, næseflåd, øjenrødme, hængende øjenlåg og optræder i såkaldte ”klynger”, altså perioder på uger til måneder med op til 8 daglige anfald. På samme måde, har studier vist at op til 73% af migrænepatienter også oplever autonome symptomer, og at de også kan opleve perioder med flere eller færre anfald. Selvom mekanismerne bag klyngehovedpine og migræne endnu ikke er fuldt klarlagt, virker de til at dele mange af de samme mekanismer. Behandling som virker på klynge­hovedpine har derfor stor potentielle for også at virke på migræne. Derfor har SPG neurostimulation også været afprøvet hos migrænepatienter på DHC. For 5 år siden fik 35 kroniske migrænepatienter indsat SPG chippen og behandlet med SPG stimulation ved anfald. Resultaterne forventes at blive udgivet i slutningen af dette år. Selvom vi endnu ikke kan præsentere resultaterne, kan det afsløres at effekten på migrænepatiener ikke har været lige så god som hos patienter med klyngehovedpine. 

Grunden til den lange bearbejdningstid af data skyldes også, at resultaterne ikke har været så entydige. Man har derfor i lang tid prøvet at optimere stimulationen eller lave flere analyser for at undersøge, hvorfor nogen har effekt og andre ikke har effekt. Nogle af patienterne, som ikke havde effekt af behandlingen har fået chippen opereret ud igen uden problemer, mens andre har valgt at beholde chippen i kinden, da den ikke kan mærkes og derfor kan sidde der resten af livet uden at genere. Mekanismerne bag SPG neurostimulationMan har endnu ikke fuldstændig forstået mekanismen bag behandlingseffekten, men man har to primære teorier. Den første teori er, at højfrekvens (120 Hz) stimulering af SPG kan afbryde et klyngeangreb ved at blokere nerveledningen i SPG, som er med til at udløse smerterne. Nerverne, som løber igennem SPG, kommer fra hjernestammen og går til ansigtets blodkar. De er med til at give de autonome symptomer, som man tror spiller en vigtig rolle i aktivering af smertenerverne i ansigtet. Ved at hæmme disse, bliver anfaldet muligvis stoppet.

Den anden teori er af stimulation af SPG kan skabe ændringer i hjernestammens smerte­regulerende center, der således hæmmer anfald og hovedpine. Så nervepåvirkningen ved elektrisk stimulation af SPG går måske opad til hjernestammen og ikke ud til blodkarrene.  For at afklare mekanismen nærmere, blev der sidste år udført et helt unikt forsøg på 20 klyngehovedpine­patienter med SPG-chippen, hvor man prøvede at provokere hovedpine­anfald ved at aktivere nerverne i SPG med lavfrekvent stimulation (5 Hz) i stedet for at blokere dem med høj­frekvent stimulation. Dette forsøg blev gennemført på DHC, som er det center i verden, der har flest patienter i behandling med SPG-chippen. Hvis den første teori er rigtig, ville man forvente at aktivering af disse nerver vil udløse autonome symptomer og hovedpineanfald hos patienterne. Det viste sig dog i dette forsøg, at patienterne fik udløst autonome symptomer men ikke hovedpine­anfald. Disse resultater peger derfor mere på den anden teori, men for at være helt sikker skal yderligere forsøg udføres. 

Konklusion

SPG stimulation er en yderst spændende og banebrydende ny terapiform, som i frem­tiden vil give patienter med klyngehoved­pine flere behandlingmuligheder. Om behandlingen også har en fremtid for migræne er på nuværende tidspunkt mere uklart, men vil kræve mere optimering i forhold til klynge­hovedpine.